Protocole Sanitaire : Engagement Élève

 

Déclaration d’engagement

 

Je soussigné(e)            Nom :                                 Prénom : 

Date de naissance :         /   /

Demeurant à :              

Élève de : Ma pause bien-être, 2 Allée de Sisteron, 31770 Colomiers

 

 

• Atteste avoir été informé(e) que l’espace dans lequel je pratique s’est engagé à respecter les mesures édictées par le gouvernement pour freiner la diffusion du Covid-19 pendant la crise actuelle.

 

• Atteste avoir pris connaissance et m’engage à respecter scrupuleusement les règles sanitaires et les protocoles spécifiques mis en œuvre par l’espace dans lequel je pratique, visant à me prémunir d’une exposition au virus Covid-19.

 

• Atteste ne pas avoir été diagnostiqué positif ou en contact étroit avec un cas confirmé d’infection au virus Covid 19.

 

• Atteste ne pas avoir de fièvre ou des symptômes du virus Covid 19. En cas de doute, je m’abstiens de venir en cours et je contacte mon médecin.

 

• M’engage à prendre toutes les dispositions nécessaires à la protection de ma santé et de celle des autres personnes présentes dans le cadre de l’activité proposée par l’association, notamment en respectant les gestes barrières.

 

• Atteste venir en cours en pleine conscience des responsabilités qui m’incombent par rapport à mon état de santé et sa répercussion sur les autres élèves.

 

Ces données resteront confidentielles.

 

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

 

 

A …..................................................., Le …...................................................

 

 

Signature

 

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Document valable pour la période du /. /.  au /. /. 

À tout moment, merci de transmettre un nouveau document dans le cas où un de ces éléments viendrait à évoluer.

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